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住宅型有料老人ホーム「テポーレ千早」に関するお問い合せ

以下の項目にご記入の上、「内容確認画面」ボタンをクリックして下さい。
は必ずご記入下さい。

【1】お申込みする項目を選択して下さい。

「テポーレ千早」のご案内キットをお問合せ日より7日前後でお届けします。

料金に関することや、設備、サービス、レクリエーションの内容など、どんな事でもお気軽にお問合せ下さい。


【2】お問合せいただいている方について

お名前  [全角漢字でご入力下さい]
ふりがな
郵便番号
ご住所
お電話番号  例)092-672-8247[半角数字]
メールアドレス [半角英数字]

【3】ご入居される方について

ご入居を検討されている方はどなたですか?(お問合せされている方との関係)




 

ご入居される方の年齢はおいくつですか?

【4】要介護の認定を受けていますか?

受けている場合


受けていない場合

【5】質問内容(ご相談、ご質問などお書き下さい。)

お問い合せ内容は全角2000文字以内で記入してください。

 

【個人情報について】
お預かりしましたお客様の個人情報は第三者に開示・提供する事はありません。

ご記入が終わりましたら、内容確認画面へお進みください。

   

 

 

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